Проблемы ОМС
Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ «Об ОМС») закрепляет положения, в силу которых оказание медицинской помощи по программе ОМС осуществляется силами включенных в соответствующий реестр как государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, так и коммерческих медицинских компаний. Тем самым, на первый взгляд, государство фактически поставило на один уровень и предоставило равные возможности и тем и другим в реализации данного направления медицины. Вместе с тем, на практике то же самое государство посредством действий государственных и муниципальных структур ущемляет интересы и права частных медицинских компаний и создает дискриминационные условия для их работы в рамках ОМС, что нередко вынуждает последних, имея лучшее материальное оснащение и квалифицированный кадровый состав, отказываться от такого вида деятельности.
С какими же сложностями приходится столкнуться коммерческим медицинским организациям, работающим в системе ОМС, и какими способами преодолеваются отдельные трудности?
ФЗ об ОМС устанавливает, что бесплатная медицинская помощь предоставляется на территории субъекта РФ на основании территориальной программы ОМС, которая содержит способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в ее исполнении, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Такая программа разрабатывается и утверждается соответствующей территориальной комиссией (п.п. 6 – 9 ФЗ «Об ОМС»). Кроме того, этой же комиссией выполняются функции по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, по рассмотрению тарифов и формированию условий тарифного соглашения и т.д. При этом предусмотрено, что в состав комиссии на паритетных началах наряду с представителями территориальных министерств здравоохранения, фондов социального страхования, страховщиков, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения должны входить представители частных медицинских организаций (п. 3, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158 н).
Однако, как показывает практика, фактически данное правило не исполняется. Практически ни в одном из субъектов РФ созданные комиссии не включают в свой состав лиц коммерческих структур в данной сфере деятельности (Распоряжение Правительства Москвы от 10.07.2012 г. № 364 – РП, Постановление Правительства Кировской области от 13.02.2012 г. № 139/67, Постановление Правительства Омской области от 01.02.2012 г. № 16 – п). Тем самым, частные медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, лишены права высказывать мнение при обсуждении и голосовании по важным вопросам их деятельности. На наш взгляд, такие обстоятельства, позволяют усомниться в исполнении главного принципа формирования комиссии – равенства представителей сторон, что, в свою очередь, «дает почву» для размышлений на тему ее законности и правомочности, а также легитимности принятых ею решений.
В качестве, пожалуй, «наболевшей» проблемы коммерческих медицинских компаний, оказывающих услуги по ОМС, необходимо отметить отказ в предоставлении вообще либо «урезание» комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов предоставления медицинской помощи по ОМС населению. Как правило, такое происходит ввиду «негласной» защиты интересов государственных учреждений здравоохранения, в том числе входящих в состав этой комиссии, за счет сохранения за ними неоправданно большего объема медицинских услуг по программе ОМС, чем ими действительно оказываются или могут быть оказаны. При этом комиссией часто не принимается во внимание обоснование обозначенных частными медицинскими организациями объемов медицинской помощи, выделение которых необходимо для удовлетворения потребностей обращающихся к ним застрахованных лиц, сформированное с учетом сведений о количестве ежегодно оказанных медицинских услуг в соответствующих направлениях. Таким образом, комиссией фактически не учитываются интересы и выбор граждан, ежегодно пользующихся медицинской помощью в таких компаниях, что свидетельствует о создании ей в том числе препятствий для реализации закрепленного в ФЗ «Об ОМС» права на выбор пациентом медицинской организации.
В результате необоснованного и неправомерного решения комиссии об отказе в выделении объемов медицинской помощи либо об их уменьшении коммерческие медицинские компании попадают в «финансовые ямы». Объясняется это тем, что, с одной стороны, заведомо зная, что прямого финансирования на это не предусмотрено, им приходится оказывать медицинские услуги застрахованным лицам за счет собственных средств, так как отказать в предоставлении медицинской помощи они не имеют право. Впоследствии вести затяжные судебные разбирательства со страховыми медицинскими организациями по взысканию потраченных денежных средств за оказанную медицинскую услугу, что также невсегда завершается успехом. С другой стороны, частным медицинским компаниям необходимо «закрывать» кредиты, на которые приобреталось дорогостоящее медицинское оборудование, осуществлялась и осуществляется выплата заработной платы сотрудникам и т.д., поскольку организовать за счет собственных средств подобный вид деятельности достаточно сложно. Соответственно, создается ситуация, когда коммерческие медицинские организации вынуждены «терпеть» убытки в результате незаконно принятого комиссией по разработке территориальной программы ОМС решения о распределении объемов медицинской помощи, в то время как государственные учреждения здравоохранения «простаивают» и не осваивают в полном объеме выделенные им квоты медицинской помощи по ОМС.
Представляется, что подобные явления сплошь и рядом «процветают» в субъектах РФ потому, что:
- коммерческие медицинские компании – участники ОМС не наделены правом запрашивать сведения и знакомиться в полном объеме с рассматриваемой комиссией документацией при принятии решения о распределении объемов медицинской помощи, а у комиссии не установлено корреспондирующей обязанности по ее выдаче;
- отсутствует четкое и прозрачное правовое регулирование в системе ОМС, включая вопросы формирования комиссии, рассмотрения обоснованности заявленных объемов и их распределения и т.д.
В таких «стесненных» условиях, чтобы «удержаться на плаву» частным медицинским организациям не обойтись без включения в систему мероприятий по развитию и защите бизнеса правовых способов решения проблемы, как в административном, так и в судебном порядке. Например, можно обратить в антимонопольный орган с заявлением о нарушении законодательства о защите конкуренции неправомерными действиями органов исполнительной власти субъекта РФ при создании комиссии по разработке территориальной программы ОМС или такой комиссии при принятии решения о распределении объемов медицинской помощи (Постановление ФАС от 21.12.2016 г. по делу N 4-14.9-1107/00-18-16). Защита в судебном порядке, как правило, осуществляется путем оспаривания решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов оказания медицинской помощи (Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2014 г. по делу № А36-6671/2013).
Подводя итог вышесказанному, полагаем, что система обязательного медицинского страхования требует серьезных доработок, как в организационном, так и в правовом направлениях. Четкая регламентация отношений по проблемным вопросам на законодательном уровне будет способствовать созданию оптимальных условий для здоровой конкуренции между государственными, муниципальными учреждениями здравоохранения и частными медицинскими компаниями. В свою очередь, конкуренция может служить залогом повышения уровня и качества оказания медицинской помощи, получаемой гражданами по программе ОМС.